domingo, 14 de agosto de 2011

DOENÇAS HIPERTENSIVA ESPERCIFICA DA GRAVIDEZ

FACULDADE METROPOLITANA DA GRANDE FORTALEZA
CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM

ALUNA:VALDERINA BARROSO BARBOSA




















DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ:

(PIAC 2)









FORTALEZA
2010














DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ:










Estudo de caso apresentando como atividade de avaliação para o Programa Interdisciplinar de Atividades Curriculares da Faculdade Metropolitana da Grande Fortaleza.












SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO 4
2 METODOLOGIA 5
3 REVISÃO DE LITERATURA 6
4 APRESENTAÇÃO DO CASO 10
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS 14
6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 15

1 INTRODUÇÃO
A doença hipertensiva especifica da gravidez (DHEG), caracteriza-se pelo aumento dos níveis pressóricos em uma grávida previamente normotensa, a partir da vigésima semana de gestação.
O diagnóstico é feito por meio da medição da pressão arterial. De acordo com o Conselho Brasileiro Sobre Cardiopatia e Gravidez (2004), caracteriza-se hipertensão arterial sistêmica (HAS) na gravidez quando a pressão arterial sistólica (PAS) estiver 140mmhg e a diastólica (PAD) 90mmhg em duas tomadas, com intervalo de 4h, em repouso, ou quando houver aumento 30mmhg na PAS e/ou aumento 15mmhg na PAD, em relação a conhecidos níveis prévios à gestação.
Estudos demonstram que a incidência média da DHEG é de 5% a 10% das gestações, com taxas de mortalidade materna e fetal em torno de 20%. Trata-se, portanto de um percentual bastante significativo. Quanto à classificação para DHEG esta pode ser dividida em pré-eclâmpsia leve, pré-eclâmpsia moderada e eclampsia (BOM;KORN;RERREIRA, 1999).
As síndromes hipertensivas da gravidez mantêm-se como as principais causas de mortalidade materna, assim como determinam significativo incremento da morbidade e mortalidade perinatal. As gestantes hipertensas merecem cuidados especiais, exigem seguimento pré-natal diferenciado, exames laboratoriais específicos, avaliação fetal minuciosa e maior possibilidade de hospitalização durante a gestação, em vista dos riscos maternos e fetais associados (DUSSE, 2001).
Mediante o que foi exposto, o presente estudo tem como objetivo apresentar um estudo de caso clínico com uma cliente portadora de DHEG, descrevendo os diagnósticos, intervenções e os resultados esperados de Enfermagem, através da taxonomia II da Associação Norte-Americana de Diagnóstico de Enfermagem (NANDA), da Classificação das Intervenções de Enfermagem (NIC) e da Classificação dos Resultados de Enfermagem (NOC).



2 METODOLOGIA
Trata-se de um estudo de caso informal, no qual será utilizado o método do caso clínico. Segundo Galdeano, Rossi e Zago (2003, p.372),
Os estudos de casos clínicos, também chamados de estudos de casos informais, são os estudos aplicados na assistência direta de enfermagem, com o objetivo de realizar um estudo profundo dos problemas e necessidades do paciente, família e comunidade, proporcionando subsídios para a enfermeira estudar a melhor estratégia para solucionar ou reverter os problemas identificados.
Esse estudo foi realizado com uma paciente de uma Unidade de Saúde, da rede pública municipal de Canindé/CE, no início do segundo semestre de 2010.
Na Unidade são oferecidos os seguintes serviços: obstétrico, clinico, cardiológico, dermatológico e outras especialidades médicas. Conta com profissionais obstetras, três enfermeiros, com atendimento de segunda a sexta, proporcionando assistência médica e de enfermagem ao pré-natal de alto risco no município de Canindé/CE. Sendo que quando apresenta maior gravidade no quadro clinico as pacientes são referenciados para Fortaleza, capital do Estado do Ceará.
A seleção do sujeito da pesquisa foi aleatória, com o devido consentimento do cliente em participar da pesquisa. Realizamos entrevista e observação participativa com o cliente no serviço. Para coleta de dados foi utilizado instrumento semi-estruturado no qual se registrava os dados após uma entrevista com o cliente, foi feita a análise do prontuário e obtido depoimentos pessoais.








3 REVISÃO DE LITERATURA
A doença hipertensiva especifica da gestação (DHEG) pode ser definida pelo o aumento dos níveis pressóricos de uma gestante normotensa, aparecendo a partir da vigésima semana de gestação.
A DHEG está associada à disfunção do endotélio vascular, acentuada vasoconstrição arteriolar, retração do volume plasmático e hemoconcentração, o que favorece a ativação das plaquetas e a coagulação sangüínea, resultando em um estado de hipercoagulabilidade ainda mais acentuado do que na gravidez normal.
De acordo com Cintra (2001), a Doença Hipertensiva Específica da Gestação (DHEG) é uma patologia obstétrica que surge após a vigésima semana de gestação, sendo mais freqüente no terceiro trimestre e estendendo-se até o puerpério. Caracteriza-se por apresentar hipertensão arterial, edema e/ou proteinúria, podendo culminar com convulsões e coma. Para o Ministério da Saúde (Brasil 2000; Brasil 2005), a Pré eclâmpsia pode ocorrer anteriormente à vigésima semana de gravidez, na moléstia trofoblástica gestacional, sendo, predominantemente, uma patologia de primigesta. A doença, quando não tratada, evolui naturalmente para as formas graves, entre elas, a eclâmpsia e a síndrome HELLP.
De acordo com Peraçolli e Parpinelli (2005), entre os tipos de hipertensão presentes na gravidez, merecem destaque as manifestações específicas da gestação, isto é, a pré-eclâmpsia, que ocorre como forma isolada ou associada à hipertensão arterial crônica, e a hipertensão gestacional. A pré-eclâmpsia, isolada ou superposta à hipertensão arterial crônica, está associada aos piores resultados, maternos e perinatais, das síndromes hipertensivas.
A pré-eclâmpsia é apenas o processo hipertensivo, com edema e proteinúria o que difere da eclampsia é que nesta há estado convulsivo e coma. Tudo é um mesmo processo patológico, entretanto as apresentações clínicas são muito diferentes. O que determina se a paciente vai ter pré-eclampsia, eclampsia ou sua variação sem convulsão com o coma é o tipo de paciente em que a doença vai se manifestar.
Apesar da sua importância em saúde pública, a etiologia da hipertensão que se manifesta na gestação pré-eclâmpsia e hipertensão gestacional) permanece desconhecida. Acredita-se haver combinação de fatores genéticos, imunológicos e ambientais que determinam defeito na invasão trofoblástica das arteríolas espiraladas. Este defeito causa redução na pressão de perfusão uteroplacentária, com conseqüente isquemia/hipóxia da placenta no decorrer da gestação. (PERACOLI;PARPINELLI, 2005, p.628).
A eclâmpsia é um distúrbio hipertensivo da gravidez que vem acompanhado de convulsão, cefaléia, diplopia, dor no hipocôndrio direito, redução do débito urinário, proteinúria e aparece no terceiro trimestre de gestação e ou puerpério imediato. É responsável por uma significante parcela nos casos de mortalidade materna e pode ser associada às complicações dos principais órgãos vitais como: cérebro, fígado, rins. Nos últimos anos, a eclampsia foi submetida a diversas investigações e ainda não foi constatada a sua etiologia.
A Síndrome de HELLP é uma complicação da pré-eclampsia que se caracteriza por hemólise, plaquetopenia e disfunção hepática. De acordo com CUNNINGHAM (1985), a anemia hemolítica microangiopática é o marco da síndrome HELLP. É atribuída à deformidade (esquizócitos) e destruição das hemácias na microcirculação.
Para Peracoli e Parpinelli (2005, p.630),
A lesão hepática é representada pela necrose parenquimatosa focal ou periportal, com depósitos de material hialino nos sinusóides hepáticos. Estas alterações podem ser responsáveis pela elevação de enzimas hepáticas e pela dor no quadrante superior direito do abdome, freqüentemente identificadas nas mulheres com esta síndrome. Em raras ocasiões pode ocorrer hemorragia intra-hepática com formação de hematoma subcapsular, complicação de elevada morbimortalidade, principalmente se ocorrer ruptura.
De acordo com Peraçolli e Parpinelli (2005, p.631), o diagnóstico precoce é, eminentemente, laboratorial e deve ser pesquisado de maneira sistemática nas mulheres com pré-eclâmpsia grave/eclâmpsia e/ou dor no quadrante superior direito do abdome.
Para Peracoli e Parpinelli (2005, p.632),
Diante do diagnóstico de síndrome HELLP, assim como para os demais casos de pré-eclâmpsia grave/eclâmpsia, a gestante deve, preferencialmente, ser conduzida em um centro terciário de atenção. O conhecimento da fisiopatologia da préeclâmpsia, o diagnóstico precoce e a atuação precisa no momento adequado nas situações complicadas pela eclâmpsia e/ou síndrome HELLP permitem melhorar o prognóstico materno e perinatal e, principalmente, reduzir as altas taxas de mortalidade materna, decorrentes das síndromes hipertensivas.
Enfocaremos agora os medicamentos utilizados pela cliente e os cuidados de enfermagem pertinentes a cada um. De acordo com Silva e Silva (2009, p.149),

ÁCIDO ACETILSALICÍLICO
Nome Comercial
AAS, Ácido Acetilsalicílico, AspirinaPrevent, Buffering, Somalgin.
Ação Farmacológica
Antitrombótico.
Cuidados de Enfermagem
• Instrua o paciente a tomar a medicação conforme recomendado e não interromper o tratamento sem o conhecimento do médico;
• Informe ao paciente as reações adversas mais freqüentes relacionadas ao uso da medicação e na ocorrência de qualquer uma delas, principalmente aquelas incomuns ou intoleráveis, o médico deve ser comunicado;
• Interações medicamentosas: atenção durante o uso concomitante de outras drogas;
• Recomende ao paciente que evite o uso de qualquer outra droga ou medicação sem o conhecimento do médico durante a terapia;
• Antes da administração, avalie cuidadosamente a dose, a concentração e a via para evitar reações fatais;
• Antes da administração, avalie os antecedentes de hipersensibilidade à droga;
• A medicação inibe a agregação plaquetária, portanto o uso deve ser suspenso 5-7 dias antes da realização de cirurgias eletivas;
• Exames laboratoriais podem mostrar possíveis aumentos dos níveis sanguíneos (TGO, TGP, fosfatase alcalina, blilirrubina);
• VO: a medicação pode ser administrada com leite ou alimentos, antiácidos ou com um copo cheio de água, para diminuir reações adversas GI.


De acordo com Silva e Silva (2009, p.247),
METILDOPA
Nome Comercial
Aldomet, Angimet, Metildopa, Tensioval, Dopanetil.
Ação Farmacológica
Hipotensor arterial.
Cuidados de Enfermagem
• Instrua o paciente a tomar a medicação conforme recomendado e não interromper o tratamento sem o conhecimento do médico;
• Informe ao paciente as reações adversas mais freqüentes relacionadas ao uso da medicação e na ocorrência de qualquer uma delas, principalmente aquelas incomuns ou intoleráveis, o médico deve ser comunicado;
• Interações medicamentosas: atenção durante o uso concomitante de outras drogas;
• Recomende ao paciente que evite o uso de qualquer outra droga ou medicação sem o conhecimento do médico durante a terapia;
• Antes da administração, avalie cuidadosamente a dose, a concentração e a via para evitar reações fatais;
• Antes da administração, avalie os antecedentes de hipersensibilidade à droga;
• Recomende ao paciente que evite;
• Exames laboratoriais podem mostrar possíveis aumentos dos níveis sanguíneos (TGO, TGP, fosfatase alcalina, blilirrubina);
• VO: a medicação pode ser administrada com leite ou alimentos, antiácidos ou com um copo cheio de água, para diminuir reações adversas GI.

4 APRESENTAÇÃO DO CASO
MOFR, cearense, nascida e residente em Canindé/CE, 43 anos, casada, cor parda, ensino fundamental incompleto, ocupava-se com prendas do lar, morava com o esposo e cinco filhos em bairro carente do município de Canindé/CE, 1,67 m, 90 kg. Cliente passou por cinco partos, um aborto e no momento encontra-se na sétima gestação, a data de sua última menstruação foi dia seis de março de dois mil e dez, com data provável do parto para treze de dezembro de dois mil e dez. A idade gestacional consta na trigésima semana e está de acordo com a data da última menstruação, tendo apresentado hipertensão a partir da vigésima segunda semana. A cliente foi encaminhada da Unidade Básica de Saúde para a Unidade de Referência do município para melhor acompanhamento do pré-natal, pois se tratava de gestação de alto risco. Vale ressaltar que a cliente já esteve internada no Hospital do município por quatro dias.
Observou-se que a gestante apresentava fatores de risco para a DHEG, tais como: idade avançada para uma gravidez, já que a partir dos trinta e cinco anos é considerada gravidez de risco, sobrepeso/obesidade, multiparidade e baixa condição sócio-econômica. Portanto o padrão alimentar adotado era inadequado ao desenvolvimento satisfatório da gravidez e do feto, era desfavorável à prevenção dos riscos da DHEG e, principalmente, era prejudicial à saúde de modo geral. Cliente fazia uso de Metildopa 250mg de 6/6 horas e ASS, orientada quanto à dieta e retorno semanal.
Ao exame físico apresentou: PA: 160x100 mmHg, presença de edema, fundo de útero: 30, batimentos cardiofetais: 148, com queixa de cefaléia, náuseas, insônia, ansiedade devido ao seu estado de saúde. Nos exames laboratoriais realizados consta: Hemograma Completo: 12.6; Hematócrito: 38.1%; Contagem de plaquetas: 172.000; Glicemia em Jejum: 120 mg/dl; Grupo sanguíneo: O +; VDRL: não reagente; HIV: não reagente; HBs Ag: não reagente; Anti HCV: não reagente; Rub.IgG: reagente; Sumário de urina: presença de proteinúria.
No final do estudo de caso, foram identificados os seguintes diagnósticos de enfermagem baseado na NANDA:
Quadro 01: Principais diagnósticos de enfermagem emergidos do caso clínico segundo a Taxonomia II da NANDA relacionando seus respectivos domínios e classes. Fortaleza/CE, 2010.
Domínio Classes Diagnósticos
Atividade/Repouso Atividade/exercício Mobilidade física prejudicada relacionada com a intolerância à atividade.
Sono/Repouso Padrão de sono prejudicado relacionado com posição.
Conforto Conforto físico Náusea relacionada com distúrbio bioquímico causado pela gravidez.
Enfrentamento/tolerância ao estresse Respostas de enfrentamento Ansiedade relacionada ao estado de saúde atual.
Nutrição Hidratação Volume de líquidos excessivo relacionado com o mecanismo regulador comprometido.
Ingestão Nutrição desequilibrada: mais que as necessidades corporais relacionada com a ingestão excessiva em relação às necessidades metabólicas.
Descreveremos agora os diagnósticos de enfermagem identificados, quais fatores relacionados, suas características definidoras, bem como os resultados esperados e intervenções de enfermagem, segundo NOC e NIC, respectivamente.
Quadro 02: Diagnósticos de enfermagem para mobilidade física prejudicada, com resultado esperado e intervenção de enfermagem. Fortaleza/Ce, 2010.
DE: Mobilidade física prejudicada Características Definidoras: dispnéia ao esforço, instabilidade postural.
Fatores Relacionados: ansiedade, desconforto, estilo de vida sedentário, intolerância à atividade.
RE: Promover a reabilitação física gradualmente.
IE: Adotar posição terapêutica e confortável; Massagear panturrilhas três vezes ao dia; Estimular pequenas caminhadas diárias de acordo com a limitação individual.
Quadro 03: Diagnósticos de enfermagem para padrão de sono prejudicado, com resultado esperado e intervenção de enfermagem. Fortaleza/Ce, 2010.
DE: Padrão de sono perturbado Características Definidoras: mudança no padrão normal de sono, relatos de dificuldade para dormir.
Fatores Relacionados: Falta de controle do sono, posição para dormir.
RE: Satisfazer a necessidade de sono e repouso.
IE: Discutir sobre posições adequadas ao sono e repouso; Orientar sobre a regularidade de uma horário destinado ao sono e ao repouso; Evitar o uso de alimentos estimulantes.
Quadro 04: Diagnósticos de enfermagem para náusea, com resultado esperado e intervenção de enfermagem. Fortaleza/Ce, 2010.
DE: Náusea Características Definidoras: sensação de vômito, relato de náusea.
Fatores Relacionados: distúrbio bioquímico da gravidez.
RE: Atender as necessidades nutricionais e de eliminação.
IE: Manter tórax elevado; Orientar ingestão de pequena quantidade de alimentos com intervalos menores.
Quadro 05: Diagnósticos de enfermagem para ansiedade, com resultado esperado e intervenção de enfermagem. Fortaleza/Ce, 2010.
DE: Ansiedade Características Definidoras: aflito, nervoso, perturbações no sono, preocupado, náusea.
Fatores Relacionados: ameaça ao estado de saúde.
RE: Reduzir a ansiedade, proporcionando conforto psico-emocional.
IE: Investigar o nível de ansiedade; Proporcionar tranqüilidade e conforto.
Quadro 06: Diagnósticos de enfermagem para volume de líquidos excessivo, com resultado esperado e intervenção de enfermagem. Fortaleza/Ce, 2010.
DE: Volume de líquidos excessivo Características Definidoras: edema, eletrólitos alterados, pressão arterial aumentada.
Fatores Relacionados: mecanismo regulador comprometido.
RE: Reduzir ou combater a presença do edema.
IE: Orientar sobre a ingestão reduzida de sal; Orientar a manutenção das extremidades inferiores elevadas; Orientar para o uso de meias compressivas; Proteger a pele edemaciada de traumas.
Quadro 07: Diagnósticos de enfermagem para nutrição desequilibrada: mais que as necessidades corporais, com resultado esperado e intervenção de enfermagem. Fortaleza/Ce, 2010.
DE: Nutrição desequilibrada: mais do que as necessidades corporais Características Definidoras: comer em resposta a estímulos internos que não a fome, nível de atividade sedentário.
Fatores Relacionados: ingestão excessiva em relação às necessidades metabólicas.
RE: Educar o hábito alimentar e atingir o peso saudável.
IE: Orientar sobre o hábito alimentar saudável; Discutir sobre a ingestão alimentar e o ganho ponderal durante a gestação; Orientar sobre a mastigação adequada e os horários regulares para as refeições; Incentivar a abstinência de líquidos às refeições.

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A construção e desenvolvimento do tema: Doença Hipertensiva Específica da Gravidez (DHEG) nos permitiu enquanto acadêmicos direcionarmos as nossas pesquisas a casos de mulheres vítimas da doença hipertensiva da gestação. O mesmo nos possibilitou compreender melhor a gravidez e todo o processo vivenciado pela gestante. A partir deste, é possível termos consciência do grande problema de saúde da população, e termos uma melhor dimensão da mortalidade materna, e que apesar de tantos programas e políticas de saúde direcionadas a saúde da mulher, no Brasil ainda temos um índice bastante elevado de mortes maternas.
Este trabalho estimulou ainda a ampliar nosso conhecimento na área e estimular a realização de educação e saúde. Vale ressaltar, que mesmo a gestante realizando todo o pré- natal, ainda ocorrem esse tipo de complicação. Pressupomos então que possa estar havendo falhas no serviço durante o atendimento a essa gestante, ou também pode ocorrer uma falta de colaboração da paciente no que diz respeito aos cuidados cotidianos.
Contudo a DEHG é uma doença que pode ser controlada, se for tratada de maneira correta,e com certeza a partir deste instrumento teremos um maior embasamento para entender e dar continuidade a um atendimento qualificado. Tendo este uma fundamental importância em nosso aprendizado e construção de futuros profissionais de enfermagem.

6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BOM, D.; KORN, D.; FERREIRA, C. Doença hipertensiva especifica da gravidez. Condutas no paciente grave. 25ª ed., São Paulo: Atheneu, p.1181-1184, 1999;
BRASIL. Ministério da Saúde. Pré-natal e puerpério, atenção qualificada e humanizada. Brasília; 2005;
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Gestação de alto risco: manual técnico. 3. ed. Brasília; 2000;
CAETANO, Norival; et al. BPR – Guia de Remédios. 10ª ed., São Paulo: Escala, 2010;
CINTRA E. de A.; NISHIDE V. M.; NUNES W. A. Assistência de Enfermagem ao Paciente Gravemente Enfermo. 2ª edição. Atheneu, São Paulo: 2001;
CUNNINGHAM, F. G.; et al. Erythrocyte morphology in women with severe preeclampsia and eclampsia. Preliminary observations with scanning electron microscopy. Am J Obstet Gynecol., v.153, n. 4, p.358-63, 1985;
DUSSE, Luci Maria Sant'Ana; VIEIRA, Lauro Mello; CARVALHO, Maria das Graças. Revisão sobre alterações hemostáticas na doença hipertensiva específica da gravidez (DHEG). J. Bras. Patol. Med. Lab, vol.37, n.4, Rio de Janeiro, 2001;
GALDEANO, Luzia Elaine; ROSSI, Lídia Aparecida; ZAGO, Márcia Maria Fontão. Roteiro instrucional para a elaboração de um estudo de caso clínico. Rer Latino-am Enfermagem, v. 11, n.3, p.371-5, maio-junho, 2003;
PERACOLI, José Carlos; PARPINELLI, Mary Ângela. Síndromes hipertensivas da gestação: identificação de casos graves. Rev. Bras. Ginecol. Obstet, v.27, n.10, p.627-634, 2005;
SILVA, Marcelo Tardelli da; SILVA, Sandra Regina L. P. Tardelli da. Cálculo e Administração de Medicamentos na Enfermagem. 2ª ed., São Paulo: Martinari, 2009.



















abril de 2011




















ESTUDO DE CASO

Paciente A.Z sexo masculino, 66 anos, analfabeto, católico, casado, natural de cacuê, agricultor, nunca foi ao posto de saúde,não tem o calendário básico de imunização e nem como comprovar, mora em casa própria com esposa, três filhos e uma nora que está gestante
A água para consumo da família e de poço, nas horas de lazer toma banho de açude e rio
Não realizou cirurgias e nem internação anteriores, sempre fez uso de medicamentos caseiros.
Nega etilismo e fuma deste criança, segundo o paciente não há antecedentes familiares de comorbidade .
Atualmente encontra-se com CA de próstata, realizando tratamento cirúrgico, não demonstra conhecimento acerca da doença, apenas relata dor pélvica ,retenção urinária, hematúria,
Inapetência e perca de peso Tem diaramente apenas seis horas de sono, não pratica exercício físicos diários, porém não deve ser considerado uma pessoa sedentária pois trabalha na lavoura.
Realiza três refeições diárias rica em carboidrato. Higienização pouco satisfatória ,escovando pouco e de maneira inadequada os dentes, unhas grandes e com sujidades,cabelos crescidos, roupas desgastadas. Portador de sangue AB, fator RH negativo, não apresenta disfunções hormonais. A libito está diminuída e apresentou dificuldade de ereção.
Ao exame físico apresenta-se normotenso, bradicárdico, normotérmico, eupnéico, com índice
de massa corporal de 25 caracterizando sobrepeso. Apresenta-se normocefálico, coloração normal do couro cabeludo,ausência de deformidades,próteses, face redonda, simetria com expressões de alegria e esperança ,conjuntiva normocrômica,pupilas com reflexos normais, córnea com presença de arco senil e pálpebra com ptose
Traquéia em linha média, normocrômica, tireóide presente á palpação, pulso carotídeo papável, pulso jugular sem visualização, ausência de linfadinopatia,Tórax com forma normal, ausência de abaulamento/ depressões Respiração toráxica,ritmo respiratório regular.
Tosse produtiva ,provavelmente decorrente do tabagismo de muito anos, bases pulmonares com Boa expansibilidade.extretror fino. Ausência de lesões na caixa toráxica, enchimento capilar presente, normoesfigmo e ritmo regular, bulhas cardíacas com sonorização normal ,Ausência de ruídos extras e sopros, ausência de dor, nódulos, massas e exsantema ao palpar mamas e axila. Coluna vertebral com presença de leve escoliose
Abdomem simétrico ,cicatriz umbilical plana situação na linha média,ausência de lesões, cicatriz,abaulamento. Ruído hidroaéreos presentes ausência de frêmito ou sopro Predominância de timpanismo nos quatro quadrantes, macicez hepática de aproximadamente
9 cm na linha hemiclavicular direita. Abdome
Flácido, ausência de massa ,tumor ou visceromegalias Braços e pernas simétricos,
Ausência de próteses , pele escurecida e ressecada pelas exposição excessiva ao sol
Paciente encontra-se em sondagem vesical para irrigação, não sendo realizado o toque
Retal.





























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